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【単P負担金・特別負担金計算書】

＜負担金計算＞
　児童生徒数＜５月１日在籍数＞(A)
　人　

児童生徒数(A)×０．９×２００円＝（B)

　上記計算式に当てはめて（B）の金額をご記入ください
　円　

※特別負担金（C)は一律２，０００円です※

児童生徒数に応じて計算した金額と特別負担金を足した金額をご記入ください

　合計金額（B)＋（C)
円　

【引落通帳及び引落希望月】

支払い方法をお選びください
　※引落口座は、ゆうちょ銀行のみです
---ゆうちょ銀行での口座引落希望ゆうちょ銀行での口座引落希望だが口座変更（または新規）ゆうちょ銀行の口座がないので振込用紙希望　

「ゆうちょ銀行での口座引落希望」の場合ご記入ください

※口座番号は「自動払込契約済み」の口座を記入してください

　通帳記号・通帳番号

　口座名義

　口座名義（ふりがな）

　支払い（引落）希望回数
---１回２回　

支払い（引落）希望月
　１回目
---５月６月７月８月９月

　２回目
---５月６月７月８月９月

連絡事項等