令和4年度単P負担金・特別負担金計算書及び請求書 新規送信・再送のどちらかお選びください。 新規送信訂正再送信 お名前 (報告者) 報告者役職 PTA名 メールアドレス 【単P負担金・特別負担金計算書】 <負担金計算> 児童生徒数<5月1日在籍数>(A) 人 児童生徒数(A)×0.9×200円=(B) 上記計算式に当てはめて(B)の金額をご記入ください 円 ※特別負担金(C)は一律2,000円です※ 児童生徒数に応じて計算した金額と特別負担金を足した金額をご記入ください 合計金額(B)+(C) 円 【引落通帳及び引落希望月】 支払い方法をお選びください ※引落口座は、ゆうちょ銀行のみです ---ゆうちょ銀行での口座引落希望ゆうちょ銀行での口座引落希望だが口座変更(または新規)ゆうちょ銀行の口座がないので振込用紙希望 「ゆうちょ銀行での口座引落希望」の場合ご記入ください ※口座番号は「自動払込契約済み」の口座を記入してください 通帳記号・通帳番号 口座名義 口座名義(ふりがな) 支払い(引落)希望回数 ---1回2回 支払い(引落)希望月 1回目 ---5月6月7月8月9月 2回目 ---5月6月7月8月9月 連絡事項等